[전문가 칼럼] 보험, 그것이 알고 싶다-2025년부터 달라지는 메디케어 약값 상한제

최선호 보험전문인

 

약값은 정말이지 나이를 먹을수록 신경을 안 쓸 수가 없다. 특히 메디케어에 가입한 이후엔 병원 진료보다 오히려 약국 계산서가 더 무겁게 느껴진다는 말이 주변에서 심심찮게 들린다. 약값이 몇 달 새에 두 배가 됐다거나, 늘 먹는 약이 어느 날부터 보험 적용이 안 된다는 얘기까지 나오면, 연세 드신 분들 입장에선 메디케어에 가입해 놓고도 마음 편할 날이 없다.

그런데 2025년부터는 약값 구조에 꽤 큰 변화가 생겼다. 바로 연간 자기 부담 상한제가 새롭게 시행되기 때문이다. 말 그대로 약값에 한도가 생긴다는 이야기인데, 이게 실생활에서는 어떤 의미를 갖게 될까?

기존 메디케어 파트 D 약 보험 구조는 꽤 복잡하다. 처음엔 일정 금액을 부담하고, 어느 정도 지출이 누적되면 일명 ‘도넛홀’이라는 공백 구간에 들어가고, 또 일정 기준을 넘으면 비로소 ‘재난구간(Catastrophic phase)’으로 들어가 보험에서 대부분 커버해 주는 방식이었다. 문제는 이 구조 안에서는 실제로 약을 많이 쓰는 분들이 본인 부담 없이 완전히 안심할 수 있는 구간이 없었다는 점이다.

예를 들어보자. 둘루스에 사는 ‘메디 킴’ 씨는 당뇨와 고혈압, 관절염 약을 복용 중인데, 그 중 하나가 고가의 브랜드 약이다. 올해만 해도 벌써 약값으로 $3,000 이상을 냈다. 약국에서 카드 긁을 때마다 숨이 턱 막힌다고 하소연한다. 그런데 2025년부터는 이런 경우에 큰 변화가 생겼다. 새 제도에 따르면, 메디케어 파트 D에 등록된 가입자가 부담하는 연간 약값이 $2,000으로 상한이 생긴다. 그 이상은 보험이 책임진다는 뜻이다.

즉, 약을 많이 쓰는 분들일수록 혜택이 커지는 구조다. 이전처럼 도넛홀에 들어가면 갑자기 부담이 늘어나고, ‘Catastrophic’구간에 도달할 때까지는 계속 본인이 일정 부분을 감당해야 했던 부담이 한꺼번에 정리되는 셈이다. 이 제도 하나만으로도 많은 분들의 약값 스트레스가 상당히 줄어들 것으로 보인다.

그뿐만이 아니다. 인플레이션 감축법(IRA)에 따라, 제약회사가 약값을 지나치게 올릴 경우 메디케어가 직접 가격을 협상할 수 있게 된다. 2025년에는 당장 10개의 주요 고가 약품에 대해 메디케어 측이 가격을 조정하게 되고, 이후 매년 점차 협상 대상 약물이 늘어나게 된다. 약값이 시장에서 정해지는 것이 아니라 정부가 개입해 조절하는 구조가 만들어진다는 얘기다.

물론 이 정책에 반대하는 목소리도 있다. 제약 산업 쪽에서는 신약 개발이 위축될 수 있다는 우려를 제기하고 있다. 하지만 환자들 입장에서는 “그래도 이렇게 안 하면 약값이 감당이 안 된다”는 절박한 마음이 더 크다. 오히려 늦은 감이 있다는 반응도 많다.

특히 당뇨, 심장질환, 암 치료제처럼 만성질환 관련 약을 장기 복용하는 사람들에게는 이번 변화가 실질적인 도움이 된다. 지금까지는 약 보험을 들고 있어도 매년 본인 부담금이 $3,000~5,000 가까이 나가는 경우가 많았는데, 2025년부터는 최대 $2,000으로 제한되니 한 해에 수천 달러가 절약되는 셈이다. 일부 플랜에서는 상한 금액이 적용되도록 시스템이 자동 조정되지만, 그렇지 않은 플랜도 있을 수 있기 때문에 본인이 가입한 약 보험의 변경 사항을 꼭 확인해야 한다.

또 하나 기억할 점은, 이 상한제는 파트 D에 가입한 사람에게만 해당된다는 것이다. 간혹 자신은 “병원만 가고 약은 안 먹는다”면서 파트 D 가입을 미루는 경우가 있는데, 나중에 필요해져서 뒤늦게 가입하려고 하면 **평생 벌금(Late Enrollment Penalty)**이 붙는 데다, 새 제도의 혜택도 놓치게 된다. 건강할 때일수록 약 보험을 기본으로 들어두는 게 나중에 더 큰 지출을 막는 방법이 될 수 있다.

이제 메디케어의 약값 구조는 한층 더 ‘현실적’으로 바뀌고 있다. 보험이란 게 늘 그렇다. 건강할 땐 낭비처럼 느껴지고, 병이 생기면 한 푼이 아쉬운 게 현실이다. 그런 점에서 2025년부터 시행되는 이번 제도는 평소 약값 부담이 컸던 분들에게 적지 않은 숨통이 될 수 있다. 오랜만에 메디케어가 “조금은 사람 편을 들어주는” 쪽으로 움직였다고 해도 과언이 아니다.

(보험 전문인 최선호 770-234-4800)