[전문가 칼럼] 보험, 그것이 알고 싶다 - 메디케어 파트 D 혜택의 4단계

경사진 곳을 통해 높은 곳을 오를 때 인간은 대개 계단을 만들어 놓고 이를 이용한다. 비탈진 면을 그냥 오르기보다는 계단을 이용하면 훨씬 수월하기 때문이다. 이런 이유 때문은 아니겠지만, 사람들은 사물과 개념을 계단으로 나누어 단계적으로 생각하기를 좋아 한다. 심지어 인도 같은 곳에서는 ‘카스트’라는 신분제도를 만들어 사람들을 너댓가지 계급으로 나누어 차별하기도 한다. 보험에도 단계를 나누는 경우가 있는데, 그 대표적인 것이 메디케어 파트 D(처방약 처리) 혜택이다. 즉 메디케어 혜택에는 4단계가 있으며, 각 단계마다 혜택에 차별이 있다. 이것에 대해 알아보자.

’차별한’씨는 작년부터 오리지날 메디케어 혜택(파트A 및 파트B)을 받게 되었다. 오리지날 메디케어만 갖고 있으면 치료비의 20%를 메디케어 혜택 수혜자 본인이 부담해야 하고 또한 처방약에 대한 혜택이 전혀 없다고 주위에 있는 사람들이 ‘차별한’씨에게 말해 주었다. 또한 이를 감면하고 처방약 혜택을 받기 위해서는 메디케어 C, D에 가입해야 한다고 하기에 ‘차별한’씨는 메디케어 파트 C와 파트 D가 함께 묶여 있는 플랜에 가입했더니 별도의 보험료도 내지 않아 좋았다. 

‘차별한’씨는 지병이 좀 있어 처방약을 많이 복용하는 사람이다. ‘차별한’씨는 메디케어 파트 C, 파트 D플랜을 이용해 그동안 많은 혜택을 받아 왔다. 즉 굉장히 비싼 약을 비교적 낮은 코페이만 내고 구입할 수 있었던 것이다. 그런데 올해 중반부터 처방약을 구입할 때 ‘차별한’씨가 부담해야 하는 금액이 갑자기 말도 안되게 높아지는 것이 아닌가. ‘차별한’씨는 즉시 보험 전문인을 찾아 갔다. 보험 전문인은 메디케어 파트 D 혜택의 4단계가 있다고 하면서 이에 대해 다음과 같이 자세히 안내해 주었다. 메디케어 파트 D 혜택의 첫번째 단계는 ‘디덕터블 기간’(Initial Deductible Period)이다. 디덕터블이란 연간 디덕터블을 말하며, 일년 동안 이 디덕터블 액수까지는 가입자 본인이 전액 부담하는 것을 말한다. 디덕터블 액수는 각 회사의 플랜에 따라 각각 다르다. 물론 디덕터블이 없는 플랜도 있는데, 이런 플랜에 가입한 사람은 디덕터블을 부담할 필요없이 바로 혜택이 시작된다. 

두번째 단계는 ‘초기 혜택 기간’ (Initial Coverage Period) 이다. 이 단계에서는 정해진 코페이 액수 혹은 코인슈런스 퍼센트를 처방약 구입시 마다 그때그때 내는 것을 말한다. 즉 약품의 정가 보다는 훨씬 적은 액수를 부담하도록 장치되어 있다. 

그런데 이 단계가 그대로 가면 좋겠지만, 다음에는 ‘도넛 구멍’이라는 단계가 도사리고 있다. 정식 용어는 ‘Coverage Gap Period’ 라고 하는데, 우리말로는 ‘혜택 공백 기간’쯤으로 번역되겠으며 중간에 공백이 생긴다고 해서 Donut Hole (도넛 구멍)이라는 별명이 비공식적으로 쓰인다. 

2015년 플랜의 기준으로 보아 디덕터블 기간과 초기 혜택 기간 동안 받은  처방약의 가격 합계가 $2,960 이 넘는 순간 ‘도넛 구멍’이 시작된다. 이 기간 동안에는 가입자가 평균적으로 처방약 가격의 50%가 넘는 꽤 많은 액수를 부담해야 하는 기간이다. 이 기간도 계속되는 것이 아니라 가입자가 부담하는 액수의 총액이 너무 높아지면 부담을 급격히 경감해 주는 단계가 다음에 따라 온다. 즉 ‘Catastrophic Benefit Period’가 오는데, 이 말은 우리말로 ‘위기상황 혜택’쯤으로 번역되겠다. 너무 처방약에 대한 지출이 많으므로 정부측이 혜택을 대폭 준다는 뜻이다. 2015년도 기준으로 가입자 본인의 처방약에 대한 부담이 총 $4,700에 이르면 이 기간이 시작된다. 이 기간에는 가입자가 처방약에 대해 부담해야 하는 금액이 미미할 정도로 적어진다. 병주고 약주고 하는 혜택이기는 하지만 각 단계별로 파악하고 있으면 ‘차별한’씨 처럼 갑자기 놀라는 일이 없을 것이다.

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