[전문가 칼럼] 보험, 그것이 알고 싶다-메디케어 파트 C와 외래 진료

최선호 보험전문인

의료계에서는 ‘외래’라는 말을 자주 쓴다. 흔히 ‘외래 환자’ ‘외래 진료’ 등에서 쓰이는 말이다. 우리들은 ‘외래’라는 말이 ‘바깥에서 온’이라는 것을 뜻한다고 잘 알고 있다. 하지만 의료계에서 쓰는 ‘외래’라는 말에는 조금 어색한 면이 있는 것같다. ‘외래 진료’라는 말이 ‘바깥에서 온 진료’를 뜻하는지, 아니면 ‘외과’와 ‘내과’를 함께 취급한다는 뜻인지 모르겠다고 질문하는 사람도 있었다. 곰곰히 생각해보면 왜 이런 질문을 하는지 알 것 같기도 하다. 왜냐 하면, 모든 환자가 다 병원 밖에서 오는 경우 뿐인데 굳이 바깥에서 왔다고 표현하니까 말이다. 그럼 병원 밖에서 오지 않는 환자가 어디 있겠는가? 굳이 문자 그대로 보자면, 아마도 ‘외래 환자’가 아닌 경우는 병원에 근무하는 사람이 환자일 때일 것이다. 이런 면에서 보면, ‘통원’ 이라고 말하는 것이 ‘외래’ 보다 더 정확한 표현이 아닐까 싶다. 메디케어 파트 C(=Medicare Advantage)에서는 ‘외래 진료(치료)’ 혹은 ‘통원 진료(치료)’가 어떻게 취급되고 있는지 알아보자.

‘나통원’씨는 몇년 전부터 오리지날 메디케어 혜택(파트 A 및 파트 B)를 받기 시작했다. 파트 A 및 파트 B는 치료비의 80%까지만 해결해 주고, 가입자(환자) 본인이 20%를 부담하도록 되어 있다. 따라서 가입자들은 본인 부담인 치료비의 20%을 해결하기 위해 메디케어 파트 C에 별도로 더 가입한다. ‘나통원’씨도 다른 사람들이 보통 하는대로 메디케어 파트 C에 가입했다. ‘나통원’씨는 지금까지 주치의와 전문의에게서 주로 간단한 진료만을 받아 왔었다. 그만큼 건강하다는 뜻이다. 그는 병원에 가면 그저 소액의 ‘코페이’만 지불하면 더 이상 그 진료에 대해서는 진료비를 내야 하는 경우가 거의 없었다. 그래서 그는 무조건 메디케어 가입자는 병원에 가서 그저 소액의 ‘코페이’만 내면 모든 것이 해결되는 줄로만 알았다. 

그러나 얼마 전 팔에 골절상을 입은 그는 외과의사에게서 치료를 받았다. 평소에 하던 대로 전문에 대한 코페이에 해당하는 $40만 내면 되겠다고 생각하고 있는 ‘나통원’씨에게 $300의 치료비 청구서가 날아왔다. 눈이 휘둥그레진 ‘나통원’씨는 이리저리 알아보니 ‘외래 진료’ 혹은 ‘통원 치료’에 대한 코페이가 별도로 정해져 있으며 그 액수가 ‘300’이라는 것이다. 어떻게 된 영문일까?

그렇다. ‘외래 치료’(혹은 통원 치료)에 대해서는 코페이가 별도로 정해져 있다. 정확히 말하자면 ‘외래 시술(수술)’ 혹은 ‘통원 시술(수술)’에 대한 코페이가 따로 잡혀 있다는 얘기이다. 원래 ‘외래 치료’ 혹은 ‘통원 치료’라는 말은 간단한 ‘진료’가 아닌 본격적인 ‘치료’를 하는 것을 말하며, 특히 입원하여 병원에 묵는 것이 아니고 병원에 드나들며 치료를 받는 것을 뜻한다. 이런 면에서 보면 ‘통원 치료’라는 말이 ‘외래 치료’라는 말보다 더 어울리는 표현이 아닌가 싶다. 좌우간 입원하여 치료받는 경우에는 그 나름대로 코페이가 따로 정해져 있고, 통원하며 치료하는 경우에는 그 나름대로 코페이가 별도로 잡혀져 있다. 메디케어 사무국이 정의해 놓은 바에 따르면, 이틀 이상 병원에 묵으면 ‘입원’에 해당되고, 그날 퇴원하거나 혹은 하루 저녁만 병원에 묵으면 ‘통원’에 해당한다고 한다. 지금 대부분 보험회사의 메디케어 파트 C 플랜에 정해져 있는 코페이는 $200 내지 $300 정도이다. 그러나 개중에 어떤 보험회사는 치료비의 20%를 통원 치료의 코페이라고 정해 놓기도 한다. 무엇보다 중요한 점은 입원하지 않더라도 본격적인 치료나 진료를 받을 경우에는 간단한 진료를 받은 경우보다는 더 많은 코페이를 가입자가 부담해야 한다는 것이다.

(최선호보험제공 770-234-4800)