[보험 칼럼]사업체 보험의 클레임 절차 #3 ( 종업원 상해보험 )

지금까지 2번에 걸쳐서 재물보험과 책임보험의 클레임 절차에 대해서 설명을 했다. 이번 시간에는 종업원 상해보험의 클레임 절차에 대해서 알아보고자 한다. 사고 발생시 클레임에 대한 보상은 보험회사가 보험가입자에게 보험료를 받고 약속한 사항을 지키는 것이다. 종업원 상해보험은 직원이 비지니스에 관련된 일을 하다가 부상을 당하거나 병을 얻었을 경우에 보상해주는 보험으로서 병원비를 비롯한 재활 경비,  일을 할 수 없음으로서 잃게 되는 소득의 일부를 보상해 준다. 실제로 클레임이 발생을 하게 되면 많은 분들이 예상치 않은 사고 발생에 당황을 하게되는데  밑의 내용이 클레임 절차에 도움이 되었으면 한다. 직원이 부상을 당하게 되면 부상 사실을 수퍼바이저나 사업주에게 빨리 보고를 하게 하고, 사업주나 수퍼바이저는 이사실을 빨리 보험회사에 알려야 한다. 부상을 당하고 1달 이상을 기다리게 되면 보상 받을 수 있는 기회를 잃어버릴 수가 있다. 클레임을 신청하기 위해서는 직접 보험회사나 담당 에이젼트를 통하면  되고,  클레임 신청시  꼭 필요한 사항은 다음과 같다.  부상직원의 이름, 생년월일, 주소, 전화번호, 소셜 시큐리티 번호, 부상의 부위, 사고의 경위, 응급치료(Emergency ) 를 받았다면 병원의 이름과 전화번호, 수퍼바이져나 사업주의 이름과 연락처 등이다.  후에 클레임 담당자와의 통화시  담당자가 더 필요한 사항이 있으면 추가 질문을 하게된다.  예를 들면 언제부터 일을 했는지, 일주일에 일하는 시간, 임금에 대한 정보등이다.

클레임 신청시  클레임 담당자의 전화를 항상 잘 받을 수 있는 전화번호를 제공해야 하고 필요하면 통역자를 부탁하면 된다. 클레임 신청을 마치면 클레임 번호와 담당자 이름, 전화번호를 받게 된다. 모든 정보의 교환은 이메일이나 팩스로 하게 되니 주고 받은 기록은 보험가입자도 잘 간직해 놓아야 한다. 클레임 신청 후 약 2일 안에 클레임 담당자로부터 전화를 받게 되는데 이 전화를 놓치게 되면 담당자는 보이스 메일을 남기게 된다. 보험가입자가 이 부분을 확인하지 않았을 경우 클레임이 지연이 되게 된다. 클레임 담당자는 수십가지의 클레임을 동시에 처리하기 때문에 연락이 안된다고 시간에 맞춰서 전화를 다시 해줄 것을 기대하기란 쉽지 않다. 보험가입자는 클레임 담당자가 행하는 조사에 성실히 임하여야 하고 필요한 자료를 제시간에 제공해줘야 하는 의무가 있다. 모든 상황을  다 조사한 후 클레임 담당자는 보상이 될 것인지의 여부를 결정하게 된다. 직원이 비지니스에 관련된 일을 하다가 생긴 부상에 대해서 병원비나, 재활경비,임금 등은 고용주의 잘잘못에 관계 없이 보상이 되지만 때때로 직원이 위의 보상 외에 정신적인 고통까지의 보상을 원하면서 변호사를 고용하여 편지를 고용주에게 보내는  경우도 적지 않다.

직원이 정신적인 고통에 대한 보상까지 원하는 경우에는 변호사를 통해서 클레임을 하게 되고, 보상을 받기 위해서는 직원이 고용주의 잘못이 있었다는 점을  증명해야 한다. 이러한 경우에라도 당황하지 않아도 되는 것은 보험회사의 변호사를 통해서 문제를 해결할 것이기 때문이다. 변호사를 통해 클레임이 진행되는 경우에는 문제가 해결되기까지 상당한  시간이 걸릴 수가 있다는 점을 예상하고 직원쪽의 변호사로부터  받는 모든 편지는 클레임 담당자에게 보내면 된다. 추가로, 만약 직원이 부상으로 인해서 7일 이상 일을 못하게 되는 경우에는 매주 지급하는 임금의 약 70 %  정도의 임금 혜택을 보험회사로부터 받을 수가 있다. 이 때는 병원의사의 진단서가 필요하고 최대 400 주까지 혜택을 받을 수가 있다. 종업원의 부상이 위급한 경우에는 인근의 어느 응급(Emergency) 병원이든  방문이 가능하고 이후의 통원치료는 보험회사에서 허락을 하는 병원을 방문하는 것이 좋다. 항상 병원 방문시에는 보험에 대한 정보( 보험회사이름과 Policy number ) 를  가지고 종업원 상해보험 클레임이라고 명시하는 것이 좋다. 그렇게 하면 병원비를 개인에게 받지 않고 병원이 직접 보험회사로 청구서를 보내기 때문이다. 많은 경우 클레임은  보험가입자에게 적지 않은 시간과 에너지를 고갈 시키는 일이다 . 보험가입자와 클레임 담당자는 한 팀이라는 사실을 기억하고 원활한 소통을 하게 되면 클레임은 훨씬 순조롭게 진행이 되게된다.