뇌졸중은 고령인이 두려워하는 대표적인 뇌혈관질환이다. 발병 시 빨리 응급조치를 하지 않으면 다양한 신체기능장애는 물론 인지ㆍ기억력 저하, 혈관성 치매까지 초래한다. 뇌졸중을 예방하려면 뇌혈관을 막는 혈전이 생성되지 않도록 해야 한다.
혈전은 대부분 심장에서 만들어진다. 특히 심장의 변형ㆍ결손 등 구조적 이상 때문이다. ‘심장 구조질환 연구ㆍ치료 전문가’인 김중선 세브란스병원 심장내과 교수를 만났다. 김 교수는 “성인에게서 갑자기 호흡곤란ㆍ뇌졸중이 생기면 심장 구조질환을 의심해야 한다”고 했다.
혈관성 치매 유발하는 뇌졸중 예방 위해 혈전 억제 중요
나이 들면 심장판막 탄력 감소, 타 질환 있으면 수술 어려워
가슴 열지 않는 ‘클립’ 중재시술, 회복 빠르고 안전
-심장 구조질환이란 어떤 병인가.
“각각 2개의 심방과 심실, 그리고 주변 큰 혈관으로 이루어진 심장 구조가 변형ㆍ결손된 것을 말한다. 심장 구조의 변형ㆍ결손이 크다면 선천성 심장병 때문일 가능성이 높다. 또한 심장 내부를 나누는 벽(심장중격)에 구멍이 나 혈액이 제대로 흐르지 않거나 혈액이 정체돼 생기는 합병증, 심장판막 기능 이상도 이에 해당된다.
심장은 하루 10만회 정도 수축ㆍ이완하면서 1만5,000리터의 혈액을 밀어낸다. 심방이나 심실에 구멍이 생기면 혈액이 뒤섞이면서 호흡곤란ㆍ청색증(靑色症)ㆍ실신 등이 생긴다.
성인의 심장 벽 결손질환은 우심방과 우심실 사이 벽(심장중격)에 구멍이 생긴 병(난원공개존증)이 많다. 난원공개존증은 전 인구의 20~25%에게 있을 정도로 아주 흔하다. 난원공은 출생 후 하루 이내로 저절로 막히지만 그렇지 않아도 구멍이 작다면 뒤섞이는 혈액량이 적어 별문제가 생기지 않는다.
그러나 배변하거나 격렬한 근력운동을 하다가 난원공이 커지면서 혈액이 많이 섞여 호흡곤란이 생기고 다리정맥과 난원공 사이에서 생긴 혈전이 뇌혈관으로 흘러 들어가 뇌졸중이나 동맥혈관을 막는 색전증이 생길 수 있다. 특히 20~30대 젊은이에게 생긴 뇌졸중의 주원인은 난원공개곤증으로 생긴 혈전이 경동맥을 타고 들어가 뇌혈관을 막는 것이다.”
-심장 벽에 생긴 구멍을 어떻게 막나.
“몇 년 전만 해도 심장 벽에 구멍이 생기면 수술로 메우거나 복원했다. 최근에는 내과적 중재시술을 많이 시행한다. 다만 난원공개존증이라고 모두 시술 가능한 것은 아니다. 55세 미만이고 원인이 불분명한 뇌졸중이 한 차례 이상 발병했고, 난원공이 크거나 모양이 나쁜 고위험군을 선별해 시행한다. 현재 국내 뇌졸중 환자 가운데 난원공개존증으로 확인된 사례에 한해 숙련된 경험과 시설이 갖춘 병원에서 주로 시술되며 병원마다 시술에 대한 견해차는 있다.”
-심장의 빈 공간인 ‘좌심방이’를 어떻게 메우나.
“심장 운동의 이상을 초래하는 대표적인 질환이 부정맥(不整脈)이다. 부정맥 가운데 심장에 정상을 뛰어넘는 전기신호가 흘러 비정상적으로 빠르게 뛰고 과부하된 자동차 엔진처럼 ‘부르르’ 떠는 심방세동(心房細動)이 가장 큰 문제다. 전체 뇌졸중 발병의 30% 정도가 심방세동 때문이다. 좌심방에서 생긴 혈전이 뇌혈관을 막아 생긴 것이다.
심방세동이 생기면 좌심방에서 혈액이 원활하게 흐르지 못하면서 혈전이 생긴다. 대표적인 혈액 정체 구간이 ‘좌심방이(左心房耳ㆍLeft atrial appendage)’다. 좌심방이는 대장의 충수처럼 좌심방에 ‘귀[耳]’처럼 달려 있는 빈 공간이다. 심장이 규칙적으로 운동하지 않으면 좌심방이에 혈액이 정체돼 팽이처럼 돌면서(와류ㆍ渦流) 혈전이 생긴다. 혈전의 90% 이상이 좌심방이에서 만들어진다.
따라서 심방세동이라면 뇌졸중 발병ㆍ재발을 막기 위해 좌심방이를 메워 혈액이 흘러 들어가지 않도록 내과적 중재시술인 ‘좌심방이폐색술(LAAO, Left Atrial Appendage Occlusion)’이 도입돼 세계적으로 연간 5만 건 이상이 시행됐다.
환자 허벅지 혈관에 카데터를 넣어 심장 우심방으로 들어가 심장 내부 벽을 뚫고 좌심방으로 들어간다. 그런 뒤 특수기구를 좌심방이 속에 펼쳐 입구를 봉쇄한다. 좌심방이폐색술을 받으면 뇌졸중이 항응고제(와파린, NOAC)를 먹었을 때와 비슷하게 60% 이상 줄고, 환자의 93%에서 출혈 부작용이 생기는 항응고제를 2개월 뒤에 끊을 수 있어 뇌졸중이나 출혈 위험을 낮출 수 있다. 또 뇌졸중이 재발해도 기존 항응고제 복용 뇌졸중 환자보다 손상부위ㆍ합병증ㆍ치료기간이 적었다. 하지만 움직이는 심장의 심장 내부 벽을 뚫어야 하는 시술이라 경험 많은 전문의에게 받는 게 좋다. 좌심방이폐색술이 아직 부분적으로만 건강보험 급여 적용을 받아 그리 많이 시행되지 않지만 시술 효과가 큰 만큼 건강보험 급여가 완전히 적용되기를 기대한다.”
-심장판막이 헐거워지면 클립으로 물려 치료하는 시술을 하는데.
“심장판막은 심방과 심실, 심장으로 혈액이 들고나는 큰 혈관 사이에 위치한 4개의 밸브(승모판막, 대동맥판막, 삼첨판막, 폐동맥판막)로 혈액이 한 방향으로 흐르게 한다. 나이가 들고 고혈압ㆍ당뇨병ㆍ감염성 질환 등으로 심장판막의 탄력의 탄력이 줄거나 굳어지면 개폐가 잘 되지 않아 피가 거꾸로 흐른다. 호흡곤란ㆍ심부전의 주원인으로 꼽힌다. 그런데 고령의 나이에다 다른 질환까지 동반한다면 수술이 어려워 내과적 중재시술을 통해 인공판막으로 교체한다.
대동맥판막ㆍ폐동맥판막의 중재시술을 통한 인공판막 교체는 국내에서도 활발하다. 반면 심장의 좌심방과 좌심실 사이의 승모판막은 좌심실과 연결돼 있어 중재 시술이 어려워 주로 수술이 이뤄졌다. 하지만 상당수 환자가 수술을 꺼리고 약물 치료를 선호했다.
이 때문에 10여년 전부터 미국과 유럽에서는 승모판막을 인공판막으로 교체하는 대신 가슴을 열지 않는 중재 시술을 통해 판막을 성형하는 치료법이 널리 시행되고 있다. 올해 2월부터 세브란스병원도 이 치료법을 도입해 보니 수술보다 빨리 회복되고 안전했다. ‘경피적 승모판성형술(MitraClip시술)’로 불리는 이 시술은 좌심방이폐색술과 같은 방법으로 특수 카데터를 좌심방에 넣은 뒤 헐거워진 승모판막에 1~2개의 특수 클립을 물려준다. 클립이 물린 승모판막은 열고 닫는 범위가 줄어들어 판막 밀폐성이 높아지면서 혈액이 더 이상 역류하지 않게 된다.”
<권대익 의학전문기자>
