예전 동양에서는 ‘사군자’라는 것이 있었다. 주로 동양화의 소재로 쓰이는 것을 말하는데, 매화, 난초, 국화, 대나무를 일컬어 사군자라고 부른다. 이 네 가지는 비록 식물이지만, 인간에 비유했으며, 특히 고귀한 인품의 군자에 이유했다. 오바마케어에도 사군자가 있으니, 바로 코페이, 디덕터블, 코인슈런스, 최대부담액 (Out of Pocket Maximum)이라고 하겠다. 오바마케어 건강보험에 관해 이 ‘사군자’을 잘 알아 두면 건강보험을 효과적으로 이용하는 데에 많은 도움이 된다.
‘왕부담’씨는 미국에서는 생전 처음으로 보험전문가를 통해 건강보험에 가입하기로 하였다. 가입하는 과정에서 보험전문가는 아주 중요한 네가지가 있는데, 이 네 가지 가입자 부담 항목을 잘 모르면 보험을 효과적으로 사용할 수 없다고 하며 네 가지를 강조한다. 보험전문인은 ‘왕부담’씨에게 설명해 주었으나 ‘왕부담’ 씨는 ‘디덕터블’만 겨우 이해할 수 있을 것 같았다. ‘디덕터블’은 자동차 보험이나 주택보험에서 많이 쓰이므로 익히 들어서 알고 있었기 때문이다. 그러나 나머지 세 가지에 대해서는 그냥 막연하기만 하다. 비싼 보험료를 내고 보험에 가입하면 보험회사에서 모두 부담해 주어야 하는데 왜 보험가입자에게 또 무슨 부담을 하라는 것인지 은근히 마음속으로 ‘왕’ 부담이 될 정도이다. 이 ‘사군자’에 대해 쉽고 명확하게 이해하는 방법은 없을까?
그렇다. 이 네 가지 항목을 명확하게 이해해야만 건강보험을 잘 이용할 수 있다고 하겠다. 문제는 이 네 가지를 명확하게 이해하기가 쉽지는 않다는 것이다. 이런 ‘사군자’의 자기 부담액 제도를 만들어 놓은 배경을 먼저 알아보는 것이 이해에 도움이 될 것이므로 그 배경을 살펴보자.
심리적으로 인간은 공짜라면 대개 무조건 좋아하게 되어 있다. 만약 보험가입자는 누구나 그냥 아무 비용을 지불하지 않고 병원이나 의사에게서 진료를 받을 수 있다면, 너무나 많은 사람이 심심풀이 삼아 병원이나 의사를 찾을 것이라고 보는 것이 보험회사의 견해이다. 그러므로 보험가입자가 병원이나 의사를 찾을 때 얼마간의 비용을 부담하도록 장치를 마련하여 놓으면 보험을 함부로 마구잡이 식으로 이용하는 것을 어느 정도 막을 수 있다고 보험회사는 생각하는 것이다. 그래서 ‘코페이’, ‘디덕터블’, ‘코인슈런스’라는 것을 만들어 놓고 이 액수까지는 가입자가 책임지고, 이 액수 이상의 비용만 보험회사가 책임진다는 것이다. 진료나 치료를 받으면서 몇십 달러 내지 몇천 달러까지의 초기 부담액은 가입자가 책임져야 하므로 가입자는 무절제하게 보험을 이용하는 것을 자제하게 될 것이라는 게 보험회사의 시각이다.
네 가지 부담액 중에 첫째가 ‘코페이’라고 하는 것이 있는데, 가입자가 의사에게서 간단한 진료를 받을 때 일정액을 내는 것을 말한다. 통상적으로 의사에게서 간단한 진료나 상담을 받으면 $200을 내게 되어 있다고 가정하자. 이때 만일 어떤 건강보험 상품이 $5의 코페이를 내도록 정해져 있다면, 이 상품의 가입자는 매번 의사를 방문할 때마다 $200을 내는 것이 아니라, $5만 내면 된다는 뜻이다.
두번째는 ‘연간 디덕터블’이라는 것이 있는데, 가입자가 간단한 진료나 상담 이외의 본격적인 치료 혹은 시술을 받으면, 그 비용에 대해 정해진 디덕터블에 이를 때까지는 가입자가 부담하는 것을 말한다. 자동차 보험의 디덕터블과는 달리, 일 년 동안의 치료비 혹은 시술비를 합쳐서 계산한다.
이것으로 끝나면 참 좋은데, 세 번째는 ‘코인슈런스’라는 것이 또 있다. 가입자가 디덕터블을 채운 이후에 연간 치료비 혹은 시술비의 일정 퍼센트를 가입자 부담하는 것이다.
마지막으로 네 번째가 ‘최대부담액’ (Out of Pocket Maximum)이라는 것이 있는데, 보험을 사용하면서 보험가입자의 주머니에서 지출된 돈의 최대 한도액이라고 한다. 즉, 아무리 큰 비용이 들어가는 상황이 생겨도 이 최대 한도액 이상으로 가입자가 부담하지 않는다는 뜻이다.
건강보험의 ‘사군자’에 대해 단숨에 이해하기가 쉽지는 않다. 그러나 건강보험 가입자는 꼭 알아 두어야 할 사항임을 잊지 말아야 한다.
(최선호 보험 제공 770-234-4800)
