메디케어, 오리지널 vs 어드밴티지… 어떤게 좋을까

November 21 , 2022 10:13 AM
기획·특집 메디케어 오리지널 vs 어드밴티지… 어떤게 좋을까

“이것은 결과가 달라지는 결정이다. 가장 중요한 것은 충분한 정보를 가져야 한다는 것”이라고 카이저 가족재단의 정책 분석가인 퍼글스텐 비니엑은 말했다. 비니엑은“메디케어 어드밴티지와 오리지널 등 두 그룹 가입자의 대다수가 자신들의 케어 플랜에 대해 만족하고 있는 것으로 연구에서 나타났다”고 밝혔다.

 

어드밴티지, 재정부담 적고 베니핏 많지만

병원과 요양시설 수준 떨어질 가능성 커

추후 오리지널로 변경시 어려움 따를 수도

“충분한 정보 갖고 개인사정 맞게 선택해야”

 

연례 메디케어 등록기간이 다시 찾아왔다. 지난달부터 오는 12월7일 사이에 수혜자들은 전통적인 메디케어에서 어드밴티지로 바꾸거나 그 반대로도 할 수 있다. 아니면 어드밴티지 플랜들 가운데 선택을 바꿀 수도 있다. 그런 만큼 두 접근방법 간의 차이를 살펴보기에 좋은 시기이다.

이와 관련해 발표된 62개의 연구를 살펴본 결과 어드밴티지는 몇 가지 측면에서 더 낫게 기능하고 있는 것으로 나타났다. 예를 들어 어드밴티지 가입자들은 연례 건강검진을 위한 방문이나 플루와 폐렴 백신 접종 등 예방 서비스를 이용할 가능성이 더 높은 것으로 나타났다. 또한 이들은 자신들이 “케어의 통상적인 시작이 되는” 의사가 있다고 말할 가능성도 더 높았다.

반면 오리지널 가입자들은 보조적인 메디갭 보험을 갖고 있을 경우 의료비 감당의 어려움이 덜한 것으로 나타났다. 그러나 이 보험이 없을 경우에는 어려움이 더 커졌다. 그리고 병원이나 요양원 이용 시 좀 더 높은 수준의 시설을 이용할 가능성이 높았다.

하지만 이런 차이들 가운데 어떤 것도 폭넓은 플랜 샤핑을 하거나 플랜 변경을 하도록 유도하지는 못하고 있다.(수익 부풀리기를 위한 사기성 행위를 이유로 어드밴티지 보험사들을 상대로 제기된 수십 건의 소송들도 소비자들에게는 거의 영향을 미치지 않고 있다.)

어드밴티지의 가장 큰 장점은 소비자들이 가장 좋은 개인 커버리지를 위해 플랜들을 비교할 수 있다는 점이다. 하지만 2020년의 경우 메디케어 가입자들 10명 가운데 단 3명만이 현재의 플랜을 다른 것들과 비교한 것으로 카이저 재단 설문조사에서 나타났다. 플랜을 변경한 사람은 이보다 더 적다. 이런 현상은 소비자들의 만족을 보여주거나 아니면 플랜들의 장단점을 비교하는 작업의 부담을 드러내는 것일 수 있다. 커먼웰스 기금 보고서에 따르면 올해 수혜자들은 평균 38개의 어드밴티지 플랜들을 비교해 볼 수 있다.

메디케어 어드밴티지와 오리지널이라 불리는 전통적 메디케어는 아주 다른 방식으로 작동한다. 그리고 이에 따른 건강상 그리고 재정상 결과는 크게 다를 수 있다. 어드밴티지 플랜들은 아주 간단하다. 비니엑은 “원스탑 샤핑이라 보면 된다”며 “여기에는 처방약 플랜이 포함되고 별도의 보조보험이 필요치 않다”고 설명했다, 오리지널의 경우에는 수혜자들이 종종 이것들을 구입해야 한다.

메디케어 어드밴티지의 경우 많은 플랜들이 아주 낮은 월 보험료를 부과하거나 아예 부과하지 않기 때문에 싸게 보일 수 있다. 전통적인 메디케어와 달리 어드밴티지 플랜들은 개인 부담 액수의 상한선을 규정해 놓고 있다. 내년부터 수혜자들은 네트워크 내 비용일 경우 연 8,300달러 이상은 부담하지 않아도 된다. 여기에 처방약은 제외된다.

가입자들이 네트워크 밖의 의료시설을 이용할 수 있도록 허용하는 플랜의 경우에는 이 액수가 1만2,450달러이다. 하지만 이것을 허용해주고 있는 어드밴티지 플랜은 3분의 1 정도에 불과하다. “대부분의 플랜들은 H.M.O.처럼 운영된다. 계약이 돼 있는 의료기관에만 갈 수 있다”고 한 관계자는 설명했다.

어드밴티지 가입자들은 전통적인 메디케어가 제공하지 못하는 베니핏에 끌리기도 한다. “안경과 치과 그리고 보청기 베니핏이 가장 인기가 높다“고 이 관계자는 말했다. 여기에 운동시설과 교통 서비스가 포함되기도 한다. 그는 ”실제로 베니핏이 어느 정도인지 확인해 볼 것을 사람들에게 조언한다“고 덧붙였다. 그러면서 ”혜택이 제한적이거나 일부 가입자들에게는 적용되지 않는 경우도 있다. 치과의 경우 한 번의 클리닝이 전부일 수 있고 그렇지 않을 수도 있다 “고 강조했다. 이런 베니핏을 사용하는 어드밴티지 가입자들의 상당수가 치과진료와 안경 혹은 보청기 등을 자신의 돈으로 감당하곤 한다.

전통적인 메디케어의 경우 “가장 큰 장점은 네트워크가 없다는 점”이라고 비니엑은 요약했다. 그러면서 “메디케어를 받은 어떤 의사나 병원이든 이용할 수 있다”고 덧붙였다. 또 전통적인 메디케어 수혜자들은 진료 지연과 ‘사전 승인’에 따른 불편함을 피할 수 있다. 어드밴티지의 경우 많은 시술과 처방 약 혹은 시설 이용에 사전 승인을 요구한다.

이 전문가는 병원이나 요양시설에서 당신에게 “치료가 더 필요하다”고 말하면 플랜들은 “아니, 5일 혹은 일주일 혹은 두 주면 돼”라며 이를 거부할 수도 있다고 말했다. 그럴 경우 치료를 포기하거나 자신의 돈으로 이를 감당해야 한다.

치료가 거부된 어드밴티지 가입자들은 이의 제기를 할 수 있다. 그렇게 하면 플랜들은 거부 결정 가운데 75%를 철회하는 것으로 2018년 연방 보건후생부 감사국 보고서는 밝혔다. 그러나 수혜자들 가운데 단 1% 만이 이의를 제기하고 있다. 수혜자들이 받지 못하는 필요한 치료들이 그만큼 많다는 얘기다. 올 봄에 나온 감사국의 또 다른 보고서는 어드밴티지 플랜들이 거부한 서비스의 13%는 메디케어 커버리지 규정에 부합한 것으로, 오리지널 메디케어로는 승인을 받았을 것이라고 밝혔다.

메디케어 어드밴지티지 플랜들 사이의 변경은 비교적 용이하지만 오리지널과 어드밴티지 사이의 변경에는 큰 위험부담이 따른다. 오리지널에는 개인부담 상한선이 없기 때문에 20%의 코페이먼트가 입원이나 비싼 테스트와 시술 등에 부과될 수 있다. 대부분의 수혜자들은 그래서 메디갭이라 불리는 보조보험에 의존한다. 이 보험을 직접 사거나 직장 혹은 메디케이드를 통해 이런 커버리지를 받을 수 있다.

어드밴티지를 위해 오리지널을 떠나는 사람들은 이런 메디갭 보험을 포기하는 것이다. 나중에 플랜이 만족스럽지 않아 다시 전통적 메디케어로 돌아오려는 사람들의 경우 보험사들이 기존 병력을 이유로 이들의 메디갭 가입 신청을 거부하거나 아주 높은 보험료를 부과할 수 있다. 한 전문가는 “많은 이들이 잠깐 어드밴티지를 경험해 볼 수 있다고 생각한다. 하지만 이것은 쌍방 통행로가 아니다”라고 강조했다.

브라운 대학의 의료서비스 연구자인 데이빗 마이어스와 동료들은 수백만 명의 데이터를 이용해 오리지널과 어드밴티지의 차이점을 오랫동안 추적해 왔다. 연구팀에 따르면 어드밴티지 가입자들은 수준이 높은 병원을 이용할 확률이 10% 가량 낮았으며 수준 높은 요양시설에 들어갈 확률도 4~8% 가량 적었다. 복잡한 암 수술을 위한 암 센터 이용 확률은 절반 정도밖에 되지 않았다. 이는 같은 카운티나 우편번호 지역 내의 비슷한 환자들과 비교한 것이다.

통상적으로 의료수요가 높은 환자들-몸이 약하거나 활동이 제한되고 만성질환이 있는 경우 등-은 그렇지 않은 사람들보다 전통적 메디케어로 변경할 가능성이 크다. 왜 그러냐고? “더 건강할 때는 네트워크나 사전승인의 제한에 별로 구애받지 않는다. 그러나 보다 복합적인 필요가 생기면 이런 제약에 더 자주 직면하게 되기 때문이란 것이 나의 가설”이라고 마이어스는 말했다.

메디케어 파트 D를 포함해 어떤 메디케어가 당신에게 유리할지를 파악하는 것은 정보가 많은 소비자들에게도 쉽지 않은 일이다. 어드밴티지 플랜 네트워크들은 수시로 바뀐다. 처방약 공식들도 수시로 변경된다. 최근 나온 연방상원 보고서는 사기성 광고와 마케팅이 혼란을 가중시키고 있다고 지적했다. 메디케어는 이에 대한 단속을 강화하겠다고 약속했다.

메디케어 웹사이트, 그리고 톨프리 번호인 1-800-MEDICARE와 함께 연방정부 지원을 받는 State Health Insurance Assistance Programs에 연락을 하면 훈련받은 자원봉사자들이 메디케와 처방약 플랜 평가를 도와준다. 이런 봉사자들은 편견이 없으며 당신의 결정에 아무런 이해관계가 없다고 전문가들은 말한다. 

<삽화: Lily Padula/뉴욕타임스>
<삽화: Lily Padula/뉴욕타임스>

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