65세 생일 전후 3개월내 가입 않으면 벌금
파트 A와 B가 오리지널, D는 처방약 커버
메디케어는 65세 이상 시민권자 또는 영주권자 또는 65세 미만의 말기 신장병이나 루게릭 환자, 장애자에게 연방정부에서 제공하는 건강보험이다. 하지만 메디케어는 공짜가 아니고 내용도 복잡하다. 따라서 메디케어에 대해 정확히 이해한 후 어떤 플랜을 선택해야 할지 결정해야 한다. 10월15일부터 12월7일까지 메디케어 파트 C 어드밴티지 플랜 가입자들의 플랜 변경 또는 가입 기간이다. 플랜 선택에 앞서 도움이 될 메디케어의 기본 구조에 대해 설명한다.
메디케어는 파트 A와 파트 B, 파트 C, 파트D로 구분된다.
▲파트 A, 파트 B
메디케어 파트 A는 병원 치료, ‘스킬드 너징’(skilled nursing)으로 불리는 전문 요양, 말기 환자들을 보호하는 호스피스(hospice)를 커버해준다. 당사자 또는 배우자의 소셜시큐리티 근로 기록이 최소 10년 이상(40 근로 크레딧)이라면 무료로 제공된다.
하지만 이런 근로 기록이 없다면 월 413달러의 보험료를 내고 혜택을 받을 수 있다. 만약 근로 기록 없이 보험료를 내고 파트 A에 가입한다면 65세 생일 달 전후 3개월씩 총 7개월 동안 가입해야 하며 이 기간이 지나 가입하면 평생 벌금이 포함된 보험료를 추가로 내야 한다.
파트 B는 의사 방문, 예방 검사, 병원 외래 진료, 일부 홈 헬스케어 등을 커버해 준다.
2017년 기준으로 소셜시큐리티 베니핏에서 보험료를 원천 공제하는 가입자는 월 109달러를 보험료로 내며 베니핏을 받지 않고 직접 돈을 가입자는 134달러의 보험료를 낸다. 또 연소득 8만5,000달러 이상(부부 17만달러 이상) 소득자는 수입 등급에 따라 더 비싼 보험료를 내야 하며 연소득 21만4,000달러(부부 42만8,000달러) 이상 소득자의 월 보험료는 428달러이다.
파트 B는 보험료를 내야 하기 때문에 65세가 되면 꼭 가입해야 한다. 가입 기간은 65세 생일을 맞는 날 전후 3개월 씩 총 7개월이다.
만일 이 기간중 가입하지 않으면 가입하지 않은 기간동안 월보험료의 10%씩을 평생 벌금으로 내야 한다. 하지만 가입을 하지 않아도 되는 경우가 있다.
고용주가 보험료를 지불하는 20인 이상 직장 보험에 가입해 있거나 직장 은퇴자 보험에 가입돼 있다면 가입하지 않아도 된다.
하지만 직장을 그만 두거나 은퇴자 보험에서 더 이상 혜택을 제공받지 못할 때는 8개월 이내에 보험에 가입해야 벌금을 물지 않는다. 이 기간을 특별가입기간(special enrollment period·SEP)이라고 부른다.
파트 A와 파트 B는 연방정부에서 제공하는 메디케어 보험의 기본 골격이다. 이를 ‘전통’ 또는 ‘오리지널’ 메디케어라고도 부른다. 메디케어 수혜자 30%는 134달러 보험료는 내고 있다.
▲파트 D
파트 D는 처방전 약품을 커버해 준다. 파트 D 역시 개인 건강보험 회사들이 제공하는 플랜으로 CMS의 철저한 통제를 받는다. 2017년 월 보험료는 15~50달러이며 전국 월 평균 보험료는 35.63달러로 역시 전년 대비 1.50달러 하락했다.
파트 D는 오리지널 메디케어(파트 A와 파트 B)와 함께 한다. 파트 A와 파트 B는 수술 등을 제외하고는 의사 처방전을 커버해 주지 않는다. 따라서 파트 D에 가입하지 않으면 의사의 처방전을 받아 약국에서 비싼 돈을 주고 구입해야 한다.
이같은 이유로 파트 D 역시 첫 가입기간(65세 생일 맞는 달 전후 3개월씩 7개월간)에 가입하지 않으면 벌금을 내야 한다. 하지만 직장 보험이나 은퇴자 보험에서 처방전 약을 커버해 준다면 벌금을 내지 않는다.
벌금은 2017년 전국기본 혜택 보험료 35.63달러의 1%를 가입하지 않은 달로 곱한 만큼의 벌금을 평생 파트 D 보험료에 추가로 내야 한다. 올해 기준으로 월 10센트를 파트 D 보험료에 가산한다고 생각하면 된다.
▲파트 C
파트 C는 메디케어 어드밴티지 플랜으로 불린다. 파트 A와 파트 B를 대체하는 상품이다. 또 대부분 파트 D에서 커버해주는 처방전 플랜까지도 혜택을 준다.
병원의 파트 A와 의사의 파트 B와는 달리 파트 C는 일반 보험회사가 연방정부 CMS(Center for Medicare and Medicaid Service)의 승인을 받아 판매하는 상품이다.
그런데 파트 C에 가입하려면 파트A와 파트 B 즉, 오리지널 메디케어를 가지고 있어야만 한다. 파트 C에 가입한다고 해도 파트 B보험료는 매달 내야 한다.
건강상태 . 연령 . 보험료 등 비교해 결정해야
▲오리지널이냐, 파트 C 냐?
메디케어 수혜자가 오리지널(파트 A, B, 파트 D) 보험에 가입할 것인가 아니면 메디케어 어드벤티지 파트 C를 택할 것인가를 결정해야 한다.
파트 C는 오리지널 메디케어에서 커버해주는 혜택과 파트 D, 그리고 오리지널에서 커버해주지 않는 침술, 안경, 보청기, 헬스클럽 등의 추가 혜택을 제공한다. 보험료가 ‘0’이거나 매우 낮은 것도 장점이다. 하지만 일반적으로 네트워크 내에 속해 있는 의사나 병원만 가야 한다.
또 가입자가 치료를 받을 때 지불해야 하는 디덕터블과 진료비의 일정 비율로 내야 하는 코페이먼트, 코인슈런스를 부담해야 한다.
오리지널 메디케어 가입자들은 네트워크에 관계 없이 미국내 모든 지역의 원하는 의사나 전문의, 병원을 찾아 진료 또는 수술을 받을 수 있다. 하지만 메디케어에서 모든 비용을 부담해 주지 않는다.
따라서 오리지널 메디케어 가입자들은 보통 메디케어에서 부담해 주는 않는 경비를 커버해 주는 ‘메디 갭’(medi gap) 보험에 가입한다. 현재 메디갭은 혜택 종류에 따라 10가지 플랜으로 판매되며 모두 개인 건강보험 회사 또는 전미 노인협회(AARP)와 같은 비영리 그룹의 상품이다. 가격은 성별, 연령, 건강, 흡연 유무, 지역, 판매회사에 따라 다양하다.
CMS에 따르면 미국인 수혜자 32%가 파트 C 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입하고 있다.
파트 C는 크게 주치의 제도의 HMO 또는 원하는 의사에게 갈수 있는 PPO로 구분되지만 병원 응급실과 어전케어 선터를 제외하고는 이들 모두 네트웍 내의 의사나 병원만 이용할 수 있다. 또 자기 분담금의 최고 한계를 두는데 보험회사와 종류에 따라, 또는 지역에 따라 모두 다르다. 카이저 패밀리 재단에 따르면 평균 자기 분담은 5,223달러이다.
파트 C는 진료할 수 있는 의사나 병원이 매우 제한적이지만 오리지널 메디케어가 동반하는 파트 D보험료와 메디갭까지 가입해야 할 때보다 훨씬 가격이 싸다. 따라서 건강하고 젊은 나이에는 더 좋을 수 있다. 특히 메디갭 보충보험을 가입하기에는 수입 부담이 큰 은퇴자들에게 매주 좋은 플랜이다.
하지만 기억해야 할 점이 있다.
메디케어에 처음 가입할 때는 건강 상태에 관계 없이 메디캡 보충보험에 누구나 가입할 수 있다. 하지만 메디케어 파트 C 가입자는 메디갭 보충보험을 구입할 수 없다.
특히 메디케어 파트 C 어드밴티지 플랜에 가입했다가 오리지널 메디케어로 바꿀 때는 보험회사에서 건강 기록에 따라 메디갭 보험료를 추가로 받을 수 있고 경우에 따라서는 커버를 거부할 수도 있으므로 결정에 신중을 기해야 한다.
<김정섭 기자>
메디케어는 병원비를 커버해주는 파트 A와 의사 진료비를 부담하는 파트 B, 그리고 처방전 약값을 커버하는 파트 D로 나눈다. 파트 C는 A와 B 그리고 D에서 주는 혜택을 모두 제공해주는 상품이다. <삽화 Robert Neubecker/The New York Times>
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