‘오리지널’이냐‘어드밴티지’냐… 메디케어 선택의 계절

당신이 메디케어에 가입해있고 비용이 걱정이라면 무언가를 할 수 있는 기회가 다가왔다. 대부분의 사람들은 65세가 되면 메디케어에 가입할 자격이 주어진다. 하지만 매년 가을 이들은 10월15일부터 12월7일까지의 가입기간 중 커버리지를 바꿀 수 있는 기회를 갖는다. 오리지널 피-포-서비스(fee-for-service)와 메디케어 어드밴티지 사이에서 선택해 바꿀 수 있는 시기다. 처방약 커버리지도 다시 평가해 볼 수 있다. 현재의 선택에 만족하고 있더라도 커버리지 점검을 해 보는 것은 좋은 생각이다. 처방약 플랜들은 종종 커버되는 약의 목록과 커버 관련 규정들, 그리고 분담 비용을 바꾼다. 만약 당신이 어드밴티지 플랜에 가입해 있다면 당신 보험사가 내년도 당신 플랜 안에 포함될 것인지, 또 오리지널 메디케어로 바꾸는 것이 합리적인지를 결정할 좋은 시기다.

 

잘 비교해 고르면 비용 상당히 절감

어드밴티지는 치과·안과 등 베니핏 다양

오리지널은 의료기관 선택폭 더 넓어

 “네트웍 내 스페셜리스트 확인 중요”

 

 

 

 가을 가입을 최대한 활용하는 메디케어 등록자는 별로 많지 않다. 카이저 가족재단에 따르면 매년 11%의 메디케어 어드밴티지 가입자들만이 플랜을 바꾼다. 2013년 시행된 이 재단의 다른 연구에서도 파트 D 가입자 가운데 13%만이 자발적으로 플랜을 바꾸는 것으로 조사됐다. 플랜을 바꾼 사람들 가운데 절반 가까이(46%)가 다음 해 프리미엄을 최소 5% 줄였다.

 

카이저 재단 메디케어 정책 책임자인 트리셔 뉴먼은 “사람들은 샤핑을 하고 비교를 해야 한다는 걸 잘 알고 있지만 여기에는 많은 일이 뒤따른다”며 “이들은 자신들의 선택이 더 나은 가치를 가져다줄지 자신하지 못한다”고 말했다. 가을 가입은 자신에게 가장 잘 맞는 커버리지를 가지고 있다는 확신과 함께 프리미엄과 분담 비용을 줄일 수 있는 기회를 제공한다.

가장 기본적인 메디케어 결정은 오리지널 메디케어를 선택할 것인가 아니면 어드밴티지 플랜을 고를 것인가이다. 올해 메디케어에 가입해 있는 6,400만 명의 대부분은 오리지널 프로그램을 사용한다. 하지만 34%는 어드밴티지에 가입돼 있다고 카이저는 밝혔다. 어드밴티지 플랜들은 종종 일정 수준의 치과, 안과, 그리고 보청기, 운동시설 회원권 등 엑스트라 베니핏들을 포함하고 있다. 카이저에 따르면 올해 어드밴티지 가입자들 대부분(88%)은 처방약을 포함한 플랜에 들어있으며 절반 이상(56%)은 자신들의 파트 B 프리미엄을 넘어서는 추가적인 추가 프리미엄은 지불하지 않고 있다.

하지만 어드밴티지 가입자들은 네트웍 내의 병원을 이용해야 한다. 그렇지 않으면 돈을 더 내야 한다. 오리지널 가입자들은 보다 더 많은 병원들을 찾을 수 있다. 그리고 많은 어드밴티지 플랜들이 사용하는 리퍼럴 규정이나 사전 승인을 따져보지 않아도 된다. 오리지널 메디케어 가입자의 상당수는 자비 지출을 커버하기 위해 메디갭 보험들을 구입한다.

이것은 상당히 중요할 수 있다. 매년 당신의 부담이 얼마까지인지에 관한 제한은 없다. 파트 A(입원)의 올 디덕터블은 한 번의 질환 당 1,364달러이다. 입원허용 초과 일수에 따른 고정 비용에 더해서 말이다. 파트 B(외래)는 연간 디덕터블(올해는 185달러)을 넘어서는 액수의 80%를 커버해준다. 오리지널 플랜 이용자들은 보통 처방약 플랜들도 구입하는데 올해 평균 프리미엄은 월 33달러 정도이다.

하지만 오리지널 메디케어는 심각한 질병에 걸리고 많은 서비스를 받아야 하는 가입자들에게 더 경제적일 수 있다. 메디케어 파트 A와 B가 규정하는 거의 모든 분담 비용을 커버해주는 메디갭의 프리미엄은 어드배티지 플랜들의 환자부담 한도액보다 낮기 때문이다. 어드밴티지 플랜들은 자가 부담액의 한도를 정하도록 돼 있다. 

카이저에 따르면 올해 HMO 혹은 PPO 플랜들의 평균 한도액은 네트웍 내부일 경우 5,059달러, 네트웍 밖 병원을 이용할 경우는 8.818달러이다.

대조적으로 메디갭 프리미엄은 지역에 따라 크게 다르다. 하지만 어드밴티지 플랜들보다는 낮은 수준으로 환자부담 한도액을 정하는 게 가능하다. 올해 뉴욕의 메디갭 플랜들의 G의 경우 프리미엄 액수는 2,640달러에서 5,460달러 사이다. 그러나 테네시주 내쉬빌의 경우 같은 플랜의 프리미엄은 1,044달러에서 2,580달러이다. 

트리셔 뉴먼은 “네트웍 내의 병원들과 의사들을 잘 살펴보는 게 중요하다”며 “많은 사람들은 처음 메디케어에 가입할 때, 특히 건강상태가 양호할 경우 이것을 별로 생각하지 않는다”고 지적했다. 뉴먼은 메디케어 가입 후 시간이 지나 찾아오는 중병에 걸리기 전까지는 스페셜리스트가 네트웍 안에 있는지 잘 살피지 않는다고 덧붙였다.

메디갭을 갖춘 오리지널 메디케어로 바꿀 생각이 있는 어드밴티지 가입자들은 아직 건강할 때 그렇게 하는 것이 좋다. 파트 B에 처음 가입할 때 메디케어 ‘보장 이슈’ 규정에 따라 메디갭은 기존 질환을 이유로 당신의 가입을 거부하거나 더 높은 프리미엄을 부과할 수 없다. 하지만 이후에는 대부분 주의 메디갭들은 가입을 거부하거나 더 높은 프리미엄을 부과할 수 있다.

종종 메디케어 플랜을 찾는 작업은 처방약과 메디케어 어드밴티지, 그리고 메디갭 플랜들은 올려놓는 정부 웹사이트인 ‘메디케어 플랜 파인더’에서 시작된다. 이 플랜 파인더는 당신의 처방약과 병원의 필요성, 그리고 프리미엄 등과 관련한 옵션들을 살펴볼 수 있게 돼 있는 도구다. 

하지만 최근 다시 디자인된 파인더는 메디케어 관련 단체들의 우려를 자아내고 있다. 그동안 몇몇 연구들은 이 파인더가 불완전하고 부정확한 정보들로 가득하다고 비판해 왔다. ‘메디케어 및 메디케이드 서비스 센터’(CMS)는 이런 문제들을 시정하기 위해 다시 디자인을 했으며 메디케어 관련 단체들은 새로운 웹사이트가 이전보다는 나아졌다고 말한다. 하지만 새로운 플랜 파인더는 노동절 바로 직전 선보였다. 이 때문에 메디케어 가입 컨설턴트들이 훈련을 받고, 분주한 가을 가입시즌이 시작되기 전에 문제점들을 밝혀낼만한 시간이 거의 없었다.

새로운 사이트는 결점들을 갖고 있다. 세세히 살펴본 후 메디케어 권리센터는 이번 달 CMS에 가을 가입시즌이 시작되기 전에 사이트의 정확성과 사용 편의성 개선이라는 ‘대단히 시급한’ 변화를 촉구하는 서한을 보냈다. 핵심적인 비판은 프리미엄과 디덕터블, 코페이, 코인슈어런스 페이먼트 등 가입자가 부담하는 총비용을 산정하기가 힘들게 돼 있다는 점이다. 과거 사이트에서는 이것이 가능했었다.

이에 대해 CMS는 논평을 회피했다. 하지만 새로운 사이트의 게재된 FAQ는 비용 비교가 추가될 것이며 현재 작업이 진행 중이라고 밝혔다. 플랜 파인더는 어드밴티지 플랜들의 병원들과 관련한 상세한 정보도 부족하다. 가입자들이 개별적 보험사들이 제공하는 디렉토리들을 스스로 살펴봐야 한다. 뉴먼은 “일부 플랜들은 특정 의사나 병원을 온라인으로 찾을 수 있도록 하고 있지만 다른 플랜들은 방대한 양의 디렉토리를 PDF로 보내준다”고 말했다. 

<By Mark Miller>