처방약 보험료도 6%↑
약값·의료비 절차 등
제도 전반 큰폭 변화
12월7일까지 갱신기간
2026년도 노년층 건강보험인 메디케어 갱신(AEP) 기간이 지난 15일부터 시작됐다. 매년 이 시기에는 기존 가입자와 신규 가입자 모두 본인의 플랜을 검토하고, 필요에 따라 변경하거나 새로 가입할 수 있다. 이번 갱신 기간은 오는 12월7일까지 계속된다.
메디케어 갱신은 65세 이상 시니어와 일정 자격 요건을 갖춘 장애인을 대상으로 하는 연례 절차로 ▲기존 메디케어 어드밴티지(파트 C) 플랜 변경 ▲처방약 플랜(파트 D) 재선택 ▲기존 플랜 해지 및 전환 등이 가능하다. 하지만 2026년부터는 메디케어 제도 전반에 걸쳐 대대적인 변화가 예고돼 있어 주의가 필요하다.
■ 파트 B 보험료 11.6% 인상
가장 먼저 체감될 변화는 보험료 인상이다. 메디케어 파트 B(외래 진료 보험) 기본 보험료가 월 185달러에서 206.50달러로 11.6% 오르며, 연간 공제액도 257달러에서 288달러로 인상된다. 이는 최근 몇 년 사이 가장 큰 폭의 인상으로, 많은 시니어들이 부담을 느낄 것으로 보인다.
■ 파트 D도 인상
처방약을 다루는 파트 D 기본 보험료도 평균 6% 인상될 전망이다. 월 36.78달러에서 약 38.99달러로 오르며, 공제액은 590달러에서 615달러, ‘재앙적 지출 한도’(catastrophic threshold)는 2,000달러에서 2,100달러로 상향된다.
■ 약값 인하 위한 ‘정부 협상제’ 본격 시행
2026년은 메디케어 시행기관인 CMS(메디케어 및 메디케이드 서비스 센터)가 제약사와 직접 약값을 협상하는 첫 해다. 고가의 주요 약품이 협상 대상에 포함되며, 연간 약 60억 달러의 재정 절감, 가입자 부담 15억 달러 감소가 기대된다.
■ ‘처방약 할부제’ 자동 갱신
2025년에 도입된 ‘메디케어 처방약 지불 계획(MPPP)’은 내년부터 자동 갱신된다. 기존 가입자는 별도 신청 없이 자동으로 재등록되며, 원할 경우 3일 내 탈퇴(opt-out) 요청을 할 수 있다.
■ 어드밴티지 플랜 혜택 축소
민간 보험사가 운영하는 메디케어 어드밴티지(파트 C) 플랜은 내년부터 치과, 안경, 헬스클럽 등 비의료성 부가혜택이 축소될 전망이다. 일부 주에서는 ‘사전 승인제’(prior authorization) 시범사업이 도입된다.
■ ‘이중 자격자’ 일부 혜택 상실 우려
공화당이 추진한 ‘하나의 크고 아름다운 법안(OBBBA)’이 통과될 경우, 메디케어와 메디케이드(캘리포니아의 경우 메디캘)를 함께 이용하던 이중 자격자 일부가 자격을 잃을 수 있다는 우려가 나온다.
■ 재정적자 따른 자동 삭감 위험
OBBBA 자체가 직접적인 메디케어 삭감을 포함하지는 않지만, 해당 법안이 초래할 3조4,000억 달러 규모의 재정적자로 인해 ‘페이고(PAYGO)’ 규정이 발동될 경우 자동 삭감이 발생할 수 있다는 분석이다.
■ 파트 A 신탁기금 2033년 고갈
메디케어 병원보험(파트 A)을 뒷받침하는 신탁기금은 2033년께 소진될 것으로 예측된다. 조치가 없을 경우, 이후 수급자는 현재 급여의 약 89%만 받을 수 있다는 경고가 나왔다.
■ 의사 접근성 개선 기대
5년 가까이 동결됐던 의사 진료 보상이 2026년부터 인상된다. 이에 따라 의사들의 메디케어 환자 수용이 늘어나고, 진료 접근성 개선이 기대된다.
■ “부담은 늘지만, 제도는 진화 중”
2026년은 메디케어 가입자에게 큰 전환점이 될 전망이다. 보험료와 공제액 인상으로 지출이 늘어나는 반면, 약값 협상제와 자동 납부제 도입으로 장기적 부담은 완화될 가능성도 있다.
메디케어 전문가들은 “보험료 인상만 보지 말고 전체 혜택 구조와 약가 절감 효과를 함께 살펴야 한다”며 “각자의 건강 상태와 재정 상황에 맞는 플랜 재조정이 필수적”이라고 조언했다.
■ 메디케어 제외 의료 비용
오리지널 메디케어(파트 A와 B)는 노년층 건강의 기본 안전망이지만, 치과·시력·청력·장기요양 같은 핵심 영역은 빠져 있다. 따라서 은퇴 전 추가 보장(메디갭·메디케어 어드밴티지 등)을 검토해 재정적 위험을 대비해야 한다.
▲롱텀케어(장기 요양) ▲스케일링 및 충치 치료 ▲틀니 및 임플란트 ▲시력검사 및 안경 ▲보청기 및 청력검사 ▲처방약(Part D 가입 없는 경우) ▲발 관리 ▲미용 목적 성형수술 ▲침 등 대체·보완의학 ▲해외 의료서비스 ▲종합 신체검사 ▲회원제 의료
<노세희 기자>
