■ 워싱턴포스트 특약 ‘전문의에게 물어보세요’
환자 33만명… 남성 침윤성 암의 3분의 1 차지
PSA 민감도 높지만 위양성 많아 과잉진단 우려
저위험 암은 치료 없이‘적극적 감시’로 관리 가능
55~69세는 개인별 선택… 70세 이상 검진 비권고
마이애미 대학교 실베스터 종합암센터의 혈액학 과장으로 워싱턴포스트(WP)에 건강 칼럼을 기고하고 있는 암 전문의 마이클 세케레스 교수는 “왜 의사는 전립선암 검진을 위해 PSA 검사를 자동으로 처방하지 않는 걸까요? 모든 남성이 정기적으로 검사를 받아야 하는 것 아닌가요?”라는 질문에 대해 다음과 같이 정리했다.
2026년 신규 환자가 33만 명을 넘을 것으로 추산되는 전립선암은 남성에게 발생하는 모든 침윤성 암의 거의 3분의 1을 차지한다. 전 세계적으로 남성의 암 관련 사망 원인 가운데 다섯 번째로 많다.
전립선암은 천천히 자라고 발병한 뒤 수년 동안 증상이 나타나지 않을 수도 있기 때문에, 전립선(방광 아래에 위치한 호두 크기의 샘)을 가진 모든 사람이 전립선 특이항원(prostate specific antigen), 즉 PSA를 측정하는 혈액검사를 받아야 한다고 생각할 수도 있다. PSA 검사를 통해 전립선암을 발견할 수 있기 때문이다.
하지만 그렇게 간단하지 않다. 내가 이전에도 썼듯이, 선별검사는 아직 암의 징후나 증상이 없는 사람에게서, 즉 본인이나 의사가 암이 있다고 의심하기도 전에 암을 찾아내기 위해 고안된 검사다. 이상적인 선별검사는 암을 초기 단계에서 발견해 수술로 종양을 제거하는 것과 같은 개입을 통해 암이 퍼지는 것을 막고 완전히 치료할 수 있도록 한다.
전립선암을 검사하는 가장 일반적인 선별검사 가운데 하나는 전립선에서 생성되는 단백질인 PSA의 혈중 수치를 측정하는 것이다. PSA는 정상적으로 정액의 점도를 낮추는 역할을 한다. PSA 수치가 높아지는 것은 암 때문일 수 있으며, PSA 수치가 높을수록 암이 존재할 가능성도 커진다. 다만 감염과 같이 암과 관련 없는 원인으로도 PSA 수치가 높아질 수 있다.
전통적으로 PSA 수치가 4.0ng/ml를 넘으면 비정상으로 간주돼 전립선 조직검사를 권고 받을 수 있었다. 조직검사는 전립선 조직의 일부를 채취해 암세포가 있는지를 검사하는 절차다. 그러나 PSA 수치를 해석하는 것은 까다롭다. 예를 들어 PSA 수치는 나이가 들면서 자연스럽게 증가하기 때문에 일부 의사들은 고령 남성에게는 더 높은 기준치(예를 들어 5.0ng/ml)를, 젊은 남성에게는 더 낮은 기준치(예를 들어 2.5ng/ml)를 적용한다.
실제로 미국에서 PSA 검진이 시행된 1988년부터 2016년 사이 30만 명 이상의 전립선암에 따른 사망을 막은 것으로 추산된다.
그럼에도 불구하고 미 예방서비스 태스크포스(USPSTF)는 모든 남성이 PSA 검진을 받아야 한다는 명확한 권고를 내놓고 있지 않다. 55~69세 남성의 경우 전립선암을 확인하기 위한 정기적인 PSA 검사를 받을지 여부는 “개별적으로 결정해야 할 문제”라고만 밝히고 있으며,“남성들은 담당 의료진과 검진의 잠재적 이점과 위해에 대해 논의할 기회를 가져야 하며, 그 결정에 자신의 가치관과 선호를 반영해야 한다”고 권고한다.
70세 이상 남성에 대해서는 USPSTF가 PSA 검진을 아예 권고하지 않는다. 왜 모든 성인 남성에게 전립선암 PSA 검진을 권고하지 않는 것일까? 그 이유는 다소 복잡하다.
■PSA 혈액검사 위양성률이 높다
이상적인 선별검사는 암이 있는 사람을 정확하게 찾아내야 하며(즉, 민감도가 높아야 한다), 동시에 암이 없는 사람도 정확하게 가려낼 수 있어야 한다(즉, 특이도 역시 높아야 한다).
PSA 혈액검사의 민감도는 90% 이상이다. 다시 말해 실제 전립선암 환자 100명 가운데 90명 이상을 검사로 찾아낼 수 있다는 의미다. 따라서 PSA 혈액검사 결과가 정상이라면 전립선암이 있을 가능성은 매우 낮다.
반면 특이도는 9~33%에 불과하다. 이는 혈중 PSA 수치가 높아 우려할 만한 수준으로 나온 남성들 가운데 대부분이 실제로는 전립선암이 아니라는 의미다. 3만7,000명 이상의 남성이 참여한 한 암 선별검사 연구에서는 약 5,000명의 PSA 혈액검사 수치가 높게 나와 암 진단을 확정하기 위한 전립선 조직검사를 받았다. 그러나 이들 가운데 3분의 2 이상은 전립선암이 없는 것으로 확인됐다. 즉, 위양성 결과를 받은 것이다.
어떻게 이런 일이 생길 수 있을까? 양성 전립선 비대증(BPH·흔히 전립선 비대증이라고 부르며 충분히 오래 산다면 거의 모든 남성에게 나타나는 질환)을 비롯해 감염, 염증 또는 외상 등 암이 아닌 여러 질환도 PSA 수치를 높일 수 있기 때문이다. 한 연구에서는 BPH가 있는 남성의 60% 이상이 PSA 수치 4.0ng/ml를 넘은 것으로 나타났다. 이는 조직검사로 이어질 수 있는 수준이다.
‘유럽 전립선암 선별검사 무작위 연구’는 전립선암 검진을 위한 PSA 검사의 영향을 평가하기 위해 지금까지 실시된 연구 가운데 가장 규모가 크다. 연구진은 16만 명 이상의 남성을 PSA 검진을 받는 그룹과 검진을 받지 않는 그룹에 무작위로 배정한 뒤 검진이 전립선암으로 사망할 가능성을 낮추는지 조사했다.
추적관찰 기간의 중앙값인 23년이 지난 뒤 전립선암으로 인한 사망률은 검진을 받지 않은 남성들에 비해 검진 그룹에서 13% 낮은 것으로 나타났다. PSA 검진을 받도록 권유받은 남성 456명당 전립선암으로 인한 사망 1건을 막은 셈이다.
그러나 연구진은 불필요한 검사와 조직검사, 과잉진단(아마도 남성의 건강에 해를 끼칠 정도로 진행되지 않을 암을 발견하는 것), 과잉치료 등 PSA 기반 검진에 수반되는 위해에 우려를 나타냈다.
약 200만 명의 남성이 참여한 63개 연구를 분석한 또 다른 연구에서는 PSA 검진을 통해 발견된 암의 20~50%에서 과잉진단이 발생하는 것으로 추산됐다. 이로 인해 불필요한 조직검사뿐 아니라 심각한 부작용을 초래할 수 있는 침습적 치료까지 시행될 수 있다.
예를 들어 전립선암 치료는 때때로 요실금이나 발기부전을 유발할 수 있으며, 두 가지 모두 삶의 질을 심각하게 떨어뜨릴 수 있다.
■모든 전립선암이 치명적이거나 치료가 필요한 것은 아니다
점점 더 많은 연구는 우리가 ‘저등급’ 전립선암이라고 부르는 많은 사례, 즉 종양이 작고 천천히 자라는 경우에는 평생 남성에게 해를 끼칠 정도까지 진행되지 않을 수도 있음을 시사한다. 이 때문에 저위험 전립선암을 과연 암이라고 불러야 하는지를 놓고 종양학 전문가들 사이에서 상당한 논쟁이 벌어지고 있다. 일부 전문가들은 이를 암이라고 부르는 것이 불필요한 치료로 이어지며, 그러한 치료가 ‘적극적 감시’라고 불리는 면밀한 관찰보다 환자의 수명을 연장하는 데 더 효과적이지 않다고 주장한다.
예를 들어 다른 원인으로 사망한 남성 6,000명 이상을 대상으로 한 부검 연구에서는 50~59세 남성의 20% 이상, 70~79세 남성의 33% 이상이 전립선암을 가지고 있었던 것으로 확인됐다. 그러나 이들은 자신에게 전립선암이 있다는 사실을 알지 못했고 생전에 아무런 증상도 없었다.
영국에서 전립선암 진단을 받은 남성 1,600명 이상을 대상으로 실시한 또 다른 연구에서는 어떤 치료 방법을 선택했는지와 관계없이 사망률이 낮은 것으로 나타났다. 연구 참가자들은 전립선을 제거하는 수술을 받는 그룹, 암 치료를 위한 방사선 치료를 받는 그룹, 아무런 치료도 받지 않고 적극적 감시만 하는 그룹에 무작위로 배정됐다. 15년간 추적관찰한 결과 남성의 2.7%가 전립선암으로 사망했으며, 치료를 받은 사람과 단순히 관찰만 한 사람 사이의 사망률은 비슷했다.
가장 최근의 모든 과학적 근거를 종합적으로 고려하면서 PSA 수치가 높게 나왔을 때 권고되는 후속 평가 방법도 달라졌다. 과거에는 다음 단계로 전립선 조직검사를 받는 것이 일반적이었다. 그러나 이제는 많은 의료진이 먼저 PSA 검사를 다시 실시해 실제로 수치가 높은지를 확인한 뒤, 치료로 혜택을 받을 가능성이 가장 높은 사람을 식별하는 데 도움이 되는 바이오마커를 확인하기 위해 혈액검사와 소변검사를 시행한다.
그다음 단계로는 종양과 같은 의심스러운 이상이 있는지를 확인하기 위해 전립선 MRI를 촬영하거나, 다른 검사를 하기 전에 PSA 수치가 얼마나 빠른 속도로 상승하는지를 알아보기 위해 수치를 지속적으로 관찰할 수도 있다.
샌프란시스코 서터헬스 암센터의 전립선암 전문의이자 수석 의료책임자 겸 센터장인 티모시 길리건은 “우리는 과잉진단과 과잉치료를 줄이기 위해 중요한 진전을 이뤘다. 과거에는 PSA 수치가 높게 나오면 거의 자동적으로 조직검사를 결정하고, 암이 발견되면 치료로 이어지는 것이 일반적이었다. 하지만 이제는 누가 조직검사를 받아야 하는지, 그리고 조직검사에서 암이 발견됐을 경우 누가 치료를 받아야 하는지를 보다 선별적으로 판단할 수 있게 해주는 도구들이 있다”고 말했다.
USPSTF가 제시하듯이 PSA 검진을 받을지 여부는 이제 실제로 각자가 어느 정도의 위험을 감수할 수 있는지에 따라 결정하는 개인적인 선택이 됐다.
<By Mikkael A. Sekeres, MD >
