디덕터블은 일정 금액 매년 의료비 지불 전에 먼져 내야

코페이 진료 때마다 일정 비율 부담해야 연 한도액 없어




건강 보험을 구입할 때 꼭 알아 둬야할 용어들이 있다. 용어를 잘 이해하지 못하면 건강보험을 사용할 때 뜻하지 않은 비용으로 당황하거나 낭패를 보는 수가 많다. 이런 용어들은 모두 돈과 관련 되기 때문이다. 다음은 건강보험에서 사용하는 주요 용어들을 정리한 것이다. 



보험료는 보험에 가일할 때 매달 내야 하는 돈이다. 보통 매달 내거나 분기별로 낼 수 있다. 

자신에게 맞고 또 재정적 수준에 감당할 수 있는 의료보험 플랜을 선택할 때는 디덕터블, 코인슈런스, 그리고 ‘아웃 오브 폭켓’(out of pocket)이라고 부르는 본인 분담금을 잘 파악해야 한다. 보통 이런 3가지가 높으면 보험료는 내려간다. 

■ 디덕터블

디덕터블은 보험회사가 의료비 지불을 시작하기 전에 가입자가 매년 먼저 내야 하는 고정 금액이다. 일단 가입자가 디덕터블을 지불하면 나머지 의료비용은 건강보험회사가 전액 또는 가입자와 나누어 내게 된다. 

연 디덕터블을 2,000달러라고 가정해보자. 

1월에 감기로 의사 진료를 받았는데 진료비가 200달러라면 올해 내야 할 디덕터블을 아직 한푼도 내지 않았기 때문에 진료비 200달러 전액을 가입자가 부담해야 한다. 일단 200달러를 내고 나면 그해 디덕터블은 1,800달러로 줄어든다. 의사 방문 때 내야 하는 코페이가 있다면 이 코페이 역시 디덕터블에 포함된다. 

그런데 그해 3월 넘어져 팔이 부러졌는데 치료비가 3,000달러라면 가입자는 1,800달러 디덕터블을 낸다. 나머지 비용은 보험회사가 지불을 시작해 준다. 

4월 깁스를 푸는 비용이 500달러라면 이미 그해 내야 할 디덕터블을 모두 냈기 때문에 이 금액 모두 보험회사가 지불해 준다. 

그렇다고 건강보험에서 전체 비용을 지불해주고 가입자는 한푼도 내지 않는다는 의미는 아니다. 

만일 코페이먼트 또는 코인슈런스가 있다면 디덕터블을 모두 냈다고 해도 코인슈런스는 내야 한다. 

디덕터블은 보험 가입 지역 네트웍내에서 의료 서비스를 받았느냐, 아니면 네트웍 밖에서 서비스를 받았느냐에 따라 달라진다. 

■코인슈런스

코인슈런스는 의료비용의 일정 부분을 가입자가 부담해야 하는 또다른 종류의 ‘의료비 공유’제도다. 다시말해 의료비용을 가입자와 보험사가 일정 비율로 나누어 내는 의미다. 

예를 들어 처방전 의약품에서 가입자가 30% 코인슈런스를 낸다고 가정해 보자. 100달러의 약값이 나왔다면 가입자가 30달러를 내고 보험회사는 70달러를 지불해 준다. 

만약 의료비가 많이 나왔다면 가입자가 내야 되는 돈도 엄청 많아진다. 

25% 코인슈런스 보험을 가지고 있는데 병원 입원 비용이 4만 달러라면 가입자는 코인슈런스로 1만 달러를 내야 한다. 

그런데 오바마캐어가 시행되면서부터 이후 판매되는 건강보험에는 개인이 한해동안 부담할 수 있는 금액이 정해져 있다. 이를 ‘아웃오브포켓’(out of pocket)이라고 하는데 여기에는 디덕터블과 의사나 시설을 방문할 때 마다 지불하는 코페이(코페이먼트)와 코인슈런스가 모두 포함된다. 

금년 아웃오브포켓은 개인 7,350달러, 가족 1만4,700달러이며 2019년은 개인 7,900달러, 가족 1만5,800달러로 소폭 올랐다. 

한해동안 가입자가 내야하는 아웃오브포켓 한계가 넘어가는 금액에 대해서는 보험회사가 전액 지불한다. 

■코페이 또는 코페이먼트

코페이는 의사나 의료시설을 찾을 때 내야하는 비용이다. 다시말해 보험을 사용할 때마다 내야 하는 돈이다. 코페이는 보통 10달러에서 40달러 정도다. 

■디덕터블 대 코인슈런스

가입자가 디덕터블을 내고 나면 ‘아웃오브포켓’ 한계까지 코인슈런스를 부담하게 된다. 

그해 디덕터블을 모두 내면 신년에 되기전까지 더 이상의 디덕터블은 내지 않는다. 하지만 코인슈런스나 코페이먼트는 내야 한다. 

따라서 디덕터블을 모두 냈다고 해도 매번 치료를 받을 때 마다 정해진 비율에 따라 코인슈런스를 내야 한다. 

디덕터블을 금액이 정해져 있지만 코인슈런스는 비율이므로 진료 때 마다 다르다. 디덕터블이 1,000달러라면 아무리 많은 진료비가 청구돼도 1,000달러만 내면 된다. 

보험에 가입할 때 디덕터블이 얼마인지 알 수 있다. 물론 코인슈런스 비율도 알지만 그해 실제 얼마나 돈을 내게 될 지는 알 수 없다. 

                         <김정섭 기자> 


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건강보험을 구입할 때는 용어를 잘 이해해야 한다. 이해를 제대로 못하면 뜻하는 않은 비용으로 당황하게 된다. 

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