65세 이상 입원·양로병원·자택간병 커버 연방보험

안과·치과는 제외… 극빈층용 메디케이드와 달라


65세 이상 노년층을 위한 연방 정부 건강보험인 ‘메디케어’가 민주당 대선 경선의 단골 공약이 되고 있다. 연방 상원의 버니 샌더스 의원과 엘리자베스 워런 의원 등은 수혜대상을 전 국민으로 확대하고 베니핏도 확대하겠다고 한다. 베토 오루크 전 연방하원의원 등 다른 후보들은 건강보험이 없는 모든 사람들에게 자동적으로 메디케어를 제공하자고 한다. 조 바이든 전 부통령를 포함한 다른 이들은 메디케어 같은 정부 의료보험을 일반 국민들이 살 수 있게 하자고 한다. 제각각의 입장이 어떠하든 이들은 모두 전국민 의료보험의 모델로 메디케어를 꼽고 있다.

메디케어는 6,000만 수혜자들 사이에서 인기가 있다. 하지만 이 프로그램 역시 제한이 있을 뿐 아니라 절대로 ‘공짜’가 아니다. 장기입원이나 특정 의약품의 경우는 공동부담금(co-payment)이 상당히 높다. 대선 캠페인 시즌을 맞아 메디케어 확대의 목소리가 높아지고 있다. 그렇다면 현 메디케어는 어떤 것인지 알아보자.



-정확히 메디케어는 무엇을 커버하나? 베니핏은 좋은가?

▲베니핏이 완전하다고 할 수는 없지만 상당히 광범위하다. 메디케어는 카테고리 별로 베니핏이 나뉜다. 우선 파트 A는 병원 입원 치료를 커버하고 이후 회복을 위해 이용하는 양로병원 비용을 커버한다. 아울러 호스피스 케어, 그리고 상황에 따라 자택 간병을 커버한다. 파트 B는 의사진료, 외래환자로서의 진료와 테스트, 일부 정신건강 서비스를 커버하고 윌체어, 워커 등 보조기구도 커버한다. 처방약은 파트 D로 커버된다. 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 즉 우대보험으로 불리는 파트 C는 민간 운영 의료보험이다.

-메디케어가 커버하지 않는 것은?

▲메디케어는 안경, 기본 눈 검사, 보청기 그리고 치과를 커버하지 않는다. 나이로 보아 많은 수혜자들이 필요로 하는 서비스이다. 메디케어는 또한 미국 밖에서 받은 진료에 대해서는 지불하지 않는다.

한편 메디케어가 커버하지 않는 가장 비싼 것은 양로원(너싱홈), 양로호텔(어시스티드 리빙) 혹은 집에서 받는 장기치료나 요양을 커버하지 않는다. 그래서 롱텀케어 보험을 사는 사람들도 있고, 재산을 처분한 후 극빈자 보험인 메디케이드 자격을 얻는 사람들도 있다. 너싱홈의 독방 가격은 지난해 평균 10만375달러였다.

-비용은 얼마나?

▲파트 A는 보통 월 프리미엄이 없다.(소셜 시큐리티 연금처럼 근로소득에서 떼는 세금으로 충당된다.) 하지만 특정 질병에 대한 일련의 치료비용에 대해 1,364달러의 디덕터블이 있고, 병원입원이 60일을 넘을 경우 하루 682달러라는 고정비용이 있다.

의사 진료와 외래환자 케어를 담당하는 파트 B는 소득에 따라 월 보험료가 정해진다. 올해 기준 표준 프리미엄은 한 달에 135달러 50센트이다. 극빈층을 위한 정부 의료 프로그램인 메디케이드(캘리포니아의 메디칼) 자격은 안 되지만 저소득층인 경우는 재정보조가 있다.

한편 연소득 50만 달러 이상의 부유한 메디케어 수혜자들은 월 460.50달러를 지불한다. 프리미엄은 보통 소셜시큐리티 연금에서 공제된다. 파트 B 역시 연 185달러의 디덕터블이 있으며 디덕터블을 넘어선 후에는 20%이 코페이먼트가 적용된다. 메디케어의 이같은 환자부담 비용을 커버하기 위해 많은 사람들이 ‘메디갭’ 보험을 구매한다.

오바마케어와 달리 메디케어에는 환자부담(out-of-pocket)에 상한선이 없다. 그래서 환자들이 지출하는 비용이 대단히 높을 수 있다. 카이저 가족 재단(Kaiser Family Foundation) 분석에 따르면 건강상태가 그저 그렇거나 나쁜 메디케어 수혜자들은 지난 2013년 평균 6,128달러를 지출했다. 평균 소셜시큐리티 수입의 47%이다.

메디케어에서는 처방약 비용도 높을 수 있다. 처방약은 메디케어에서 가장 복잡하고 혼란스런 분야 중 하나이기도 하다. 메디케어 파트 D 플랜은 민간 보험사들이 운영하고, 카이저에 따르면 올해 월 평균 프리미엄은 40달러이다. 커버되기 전 연간 디덕터블(금년 상한선은 415달러)이 있고, 공동부담도 있다. 소득이 낮은 경우는 약값에 대한 추가 보조가 있고, 때로는 프리미엄이나 환자부담이 없을 수도 있다.

거기에 더해 공포의 ‘도넛 홀’이 있다. 일정 금액이 지출된 후에는 메디케어가 환자의 약값을 더 이상 지불하지 않는 것으로 올해는 3,820달러가 상한선이다. 이후로 환자는 브랜드 네임 처방약의 경우 약값의 25%, 일반명(generic) 약값의 37%를 부담해야 한다. 그리고는 환자 주머니에서 나간 약값이 5,100달러에 달하고 나면 이후로 그해가 끝날 때까지 커버되는 의약품에 대해 소액의 공동부담금(co-payment)만 지불하면 된다.

-메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage)란?

▲전통적 메디케어의 대안으로 인기가 오르고 있는 플랜이다. 어드밴티지 플랜은 메디케어와 계약을 맺은 민간 보험사들이 제공한다. 전통적 메디케어가 제공하는 것과 똑같은 베니핏, 때로는 치과나 헬스클럽 멤버십 등 더 많은 베니핏을 제공한다.

공동부담(co-pay)과 디덕터블은 플랜에 따라 다르다. 전통적 메디케어와 달리 모든 어드밴티지 플랜들은 환자 부담액에 상한선이 있다. 대부분의 경우 올해 상한선은 6,700달러이다.

메디케어는 각 수혜자 마다 매달 정해진 금액을 어드밴티지 플랜에 지불한다. 전통적 메디케어의 경우는 의료제공자들이 매 서비스별로 연례 기준에 따라 비용을 지급받는다. 그 결과 어드밴티지 플랜은 비용을 통제하기 위해 의무적 사전 승인과 엄격한 의료제공자 네트웍 같은 제도를 이용한다.

이런 제약으로 많은 치료가 필요한 사람들은 이 플랜을 피할 수가 있다. 관련 데이터를 보면 메디케어 어드밴티지 이용자는 건강이 양호한 편이고 전통적 메디케어 이용자보다는 덜 부유한 경향이 있다. 분명한 것은 이같은 민간 보험플랜의 인기가 높아지고 있다는 사실이다.

메디케어 수혜자 중 대략 1/3, 혹은 2,200만명이 현재 어드밴티지 가입자드로 지난 2005년의 600만 명에 비해 대폭 증가했다.

-의사는 환자가 원하는 대로 선택할 수 있나?

▲전통적 메디케어인가 메디케어 어드밴티지인가에 따라 다르다. 전통적 메디케어는 미국 내 의사나 병원 중 메디케어를 받는 곳이면 어디든 원하는 대로 찾아갈 수가 있다. 전문의 진료를 위한 사전 승인이나 전문의 리퍼럴을 요구하지 않는다.

반면 메디케어 어드밴티지 플랜들은 보통 의료제공자 네트웍이 있어서 수혜자들은 이들을 이용해야 한다. 네트웍 밖의 의료진을 이용할 경우 비용이 높아진다. 플랜에 따라서는 네트웍 밖 의료진 진료를 커버하기도 하지만 네트웍 내 케어에 비해 환자부담 비용이 높은 것이 보통이다.

-모든 의사와 병원이 메디케어를 받는가?

▲아니다. 하지만 대부분은 받는다. 연방 메디케어와 메디케이드 센터(Centers for Medicare and Medicaid)에 따르면 2018년 2,752명의 의사 등 의료제공자들이 메디케어에서 빠져나갔다. 미국에서 활동하는 의사만 100만명이 넘는다는 점을 감안하면 이는 미미한 숫자이다.

카이저에 따르면 메디케어에서 나간 부류 중 가장 큰 그룹은 정신과 전문의들이다.

종합병원들의 경우는 메디케어를 받지 않는 경우가 거의 없다. 일부 정신병원과 전문병원 등 부유층을 대상으로 한 병원들이 예외적으로 메디케어를 받지 않는다.





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지난 4월 연방 의사당에서 버니 샌더스, 커스텐 질리브랜드, 제프 머클리 등 민주당 연방상원의원들이 메디케어 포올 법안을 발표하고 있다.