보험 네트웍에 가입된 한의사 여부 확인

진료 횟수 연 12~24회 제한, 한약은 제외



한방 치료에 대한 미국인들의 인식이 높아지면서 한방치료를 일반 건강보험에 포함시키는 주정부들이 늘고 있다. 특히 캘리포니아에서 판매되는 건강보험은 한방 치료, 즉 침술 혜택을 제공한다. 하지만 아직 한약은 제외된다.  건강보험 회사들은 의료비 지출을 줄이는 방안으로 예방 및 대체 의학으로 눈을 돌리고 있는 추세다. 한방 치료 역시 카이로프랙틱과 함께 대체 의학으로 분류되면서 ‘면허가 필요한 의학적 치료의 한 가닥’으로 독자적 지위를 확보해 가고 있다. 


2010년 제정된 오바마케어 즉 ‘환자 보호 및 건강보험법’(Patient Protection and Affordable Care Act·PPACA)에 따라 카이로프랙틱을 비롯해 한방 침술, 비만 치료 등 일명 대체 및 예방의학 종목도 주정부 재량에 따라 보험 기본커버에 포함시키고 있다. 

이에 따라 캘리포니아주 등은 보험사들의 약관에 침술과 뜸술을 필수적 건강혜택으로 포함시키도록 의무화 했다. 따라서 1994년 워싱턴주를 시작으로 매사추세츠, 캘리포니아, 미네소타, 메릴랜드, 뉴멕시코, 플로리다, 몬태나, 네바다, 오하이오, 로드아일랜드, 오리건 등에서 이 침술을 건강보험에 부분적 또는 전면 포함시키고 있다. : CA, FL, ME, MT, NV, NM, OR, RI, TX, VI, WA

강병선 침뜸 한의원의 감병선 원장은 “오바마케어 시행이후 많은 한인들이 건강보험에 가입하면서 환자들로부터 자주 걸려오는 문의”라면서 “캘리포니아에서는 오바마케어 가입 보험과 함께 메디케어 파트 C로도 치료를 받을 수 있다”고 말했다. 단 한약은 커버를 받을 수 없다.

 

■오바마케어

캘리포니아 주보험거래소에서 판매되는 오바마케어(ACA)의 브론즈, 실버, 골드, 플래티늄 등 4가지 플랜에서 모두 침술이 포함된다. 또 오바마케어를 취급하지 않는 대부분의 보험들 역시 침술을 대체의학으로 가입자들에게 혜택을 제공한다. 

많은 직장 건강보험이 침술혜택을 제공 하지만 작은 규모의 그룹 건강보험에는 침술이 포함되지 않을 수 있다. 이런 경우 일부 보험회사들은 보험 추가 혜택(라이더)으로 침술을 제공하기도 한다. 

추가 혜택, 즉 라이더는 주요 의료 혜택에 추가되는 건강 보험과 같이 운영된다. 하지만 주요 의료 플랜과 비교해 상대적으로 혜택 수준이 낮은 것이 일반적이다. 

침술 횟수는 제한적이다. 보통 연중 12~24회 혜택이 제공되는데 어떤 보험회사는 한번에 4회씩 끊어서 침술을 받도록 하기도 한다. 

캘리포니아 빈곤층에게 제공되는 메디칼 보험 역시 침술 혜택을 제공한다. 또 오하이오주도 2018년부터 메디케이드에서 침술을 제공한다. 하지만 보험 수가가 워낙 낮아 많은 한의사들이 이를 회피하는 경향이 많고 받는다고 해도 환자가 추가로 치료비를 내야 할 경우도 있다.

강병선 원장은 “메디칼 환자를 기피하는 한의원들이 있지만 우리 병원은 메디칼 환자도 받는다”면서 “사전 문의가 필요하다고 설명했다.  


■메디케어 침술 혜택

오리지널 메디케어(파트 A와 파트 B)는 침술 혜택이나 기타 대체 의학을 커버해 주지 않는다. 따라서 오리지널 메디케어를 가지고 있다면 침술은 자비로 부담해야 한다. 그런데 연방정부 승인을 받아 일반 보험회사들이 판매하는 메디케어 어드벤티지 플랜인 파트 C는 지역에 따라 침술을 추가 혜택으로 제공해 준다. 


▲오리지널 메디케어

메디케어는 보험 ‘의학적으로 필요하지 않은‘(medically necessary) 서비스는 커버해 주지 않는다. 또 침술 혜택도 없다. 파트 A와 파트 B를 가지고 있는데 침술을 받으려면 자비로 부담해야 하므로 침술 치료를 받기 전 가격을 꼭 물어보는 것이 중요하다. 

▲메디케어 어드밴티지(파트 C) 침술혜택

메디케어 어드밴티지 플랜, 즉 파트 C 플랜을 판매하는 보험회사들은 연 18~24회의 침술을 제공하고 있다. 메디케어 파트 C 보험사와는 별도로 서울 메디컬 그룹은 특정 보험사와 그룹 환자들에게 연중 무제한 침술 서비스를 제공하기도 한다. 

보험사들의 침술 혜택은 오피스 방문 코페이먼트가 보통이며 보험종류에 따라 코페이먼트가 각각 다르다. 

특히 보험에 따라 주치의의 승인이 필요할 때도 있고 승인 없이 직접 해당 보험을 취급하는 한의사를 찾아 진료 받을 수 있다. 

따라서 한방 치료를 받기전 반드시 보험사에 문의해 주치의 승인 여부를 확인하고 또 횟수와 방문당 코페이먼트 비용도 알아둬야 한다. 

강병선 원장은 “주치의 승인을 받도록 하는 보험사가 있는 반면 승인 없이 침술을 받도록 하는 보험회사도 있다”면서 “한의원에 문의하면 승인 여부를 쉽게 알려준다”고 말했다. 

■주의점

모든 한의사가 보험 네트워크에 가입해 있는 것은 아니다. 

만일 주치의의 승인을 반드시 받아야 하는 HMO 시스템이라면 주치의가 속해 있는 메디칼 그룹에 속한 한의사에게만 진료를 받을 수 있다. 그렇지 않다면 보험 혜택을 받지 못해 전액 자비로 치료를 받아야 한다. 

하지만 주치의 승인이 필요치 않는 PPO 가입자들은 언제라도 원하는 의사나 전문을 찾아 진료를 받을 수 있다. PPO 역시 네트워크로 운영되지만 가입자가 속해 있는 네트워크가 아닌 다른 네트워크의 일반의나 전문의를 찾아 진료 할 수 있다. 

다만 네트워크 내 의사 방문 때보다 더 비싼 진료비를 낼 수 있다. 따라서 한방 치료를 포함하는 PPO 보험이라면 가입자들은 원하는 한의원에서 한방 치료를 받을 수 있다. 

                           <김정섭 기자> 



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강병선 침뜸 한의원의 강병선 원장이 오바마케어 가입 건강보험 환자를 진료하고 있다.